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前言
腳踝背屈活動度不足被認為會跟許多下肢傷害有關，像是阿基里斯腱受傷、膝蓋前側痛及足底筋膜炎等等。在許多神經損傷或長期臥床的病人中，腳踝背屈活動度也是影響功能的一個重要因子，是需要我們特別評估及治療的目標。然而，腳踝背屈活動度卻有很多不同種測量方式，測出來的角度最大可以差到好幾倍。
這篇文章將會介紹不同種腳踝背屈活動度測試方法以及該如何運用。
醫療免責聲明
任何症狀因人而異，瞭解症狀的同時，也要瞭解如何可以尋求正確的醫療管道，若您的症狀短期內惡化或是長期困擾您，建議了解症狀的同時，也直接尋求專業的醫療管道，治療交給專業的醫師或是物理治療師，恢復的速度才會更快哦！
影響腳踝背屈的組織
骨頭
踝關節近端是由脛骨及腓骨組合而成的榫（ankle mortise），遠端連接距骨。在做腳踝背屈時，距骨會在榫內轉動，同時會伴隨往後滑動（posterior glide）。若是骨頭出問題，如關節炎（osteoarthritis）、軟骨損傷（osteochondritis dissecans）等會大幅影響關節角度。平常比較常見的狀況是骨頭往後滑動不足，導致距骨無法順利在榫內轉動，產生夾擠（impingement），使得背屈角度受限。
肌肉
小腿後的肌肉群都會限制腳踝做出背屈。可大致分為三個部分，腓腸肌、比目魚肌及深層屈肌。其中，腓腸肌及比目魚肌是我們在做背屈活動度測試時要特別注意的肌肉。
腓腸肌為雙關節肌肉，在膝關節伸直及踝關節背屈時會被拉長。因此在膝關節伸直時，可以把腓腸肌想像成橡皮筋一樣，已經被拉得很緊，這時候若要再做背屈，角度會較受限，這個現象稱為被動不足（passive insufficiency）。
比目魚肌為單關節肌肉，只會在踝關節背屈時被拉長。在膝關節彎曲時，腓腸肌張力會下降，比較可以測試到比目魚肌的緊繃程度。
被動組織
在做背屈時，主要限制動作的被動組織會是後側關節囊，除了關節囊被拉長會限制動作外，若是關節囊太緊繃，也會阻礙距骨往後滑動（posterior glide）。此外，後距腓韌帶（posterior talofibular ligament）及跟腓韌帶（calcaneofibular ligament）也會對背屈稍微造成一點限制。
比較容易被忽略的是，高踝扭傷後，因為脛骨及腓骨（榫）不穩定，也會讓腳踝背屈的角度受限，尤其在承重時會特別明顯。
腳踝背屈活動度測試方式
以膝蓋是否彎曲及測試姿勢（弓箭步／趴姿）區分，可以分為四種測試腳踝背屈活動度的方式。通常來說，弓箭步測出來的角度會比趴姿下測來得大，主要是因為承重時受力會遠比測試者施的力大，以及可能在做背屈時，其他關節會參與較多；膝蓋彎曲測出來的角度會比膝蓋伸直下測來得大，主要是受腓腸肌張力的影響。
先前研究（Rabin A. & Kozol Z., 2012; Rabin A. et al., 2015）去探究在弓箭步姿勢下測及趴姿下測的相關性，結果只有中等相關（moderate correlation），也就是說我們在量測角度的時候必須都量測，不能只量其中一個就推估另一個測試的結果。詳細的測試介紹如下：
膝伸直弓箭步測試
採弓箭步的姿勢，量測後腳的角度。後腳的第二蹠骨及跟骨中線必須朝著正前方，前腳輕鬆踩著以不影響後腳的角度為主，兩隻腳開到不能再開為止，同時後腳保持膝蓋完全打直及腳跟貼緊地板，用量角器量測角度。正常角度約為 30～40 度。
膝彎曲弓箭步測試
採弓箭步姿勢，量測前腳角度。以牆壁為目標，前腳第二蹠骨及跟骨中線必須與牆壁垂直，做弓箭步用膝蓋去碰牆壁同時保持腳跟貼緊地板，但後腳的腳跟可以離地，以不影響前腳角度為主。碰到牆壁就可以往後多站一點，直到做到極限，此時量測角度或者可以用尺量牆壁到大腳趾的距離。
先前的研究結果顯示距離與角度呈高度相關（high correlation）， 1 公分的距離大約會對應到 3.6 度的背屈角度（Benell K et al., 1998）。正常為角度約 40～50度或是距離 10～15 公分。
趴姿腳踝背屈測試（膝伸直／彎曲）
採趴姿，將距下關節放在正中位置後，於膝蓋彎曲 90 度及膝蓋伸直兩個位置下分別將腳踝帶到最大背屈角度，用量角器進行量測。在膝蓋彎曲 90 度下，正常角度約為 20 度；在膝蓋伸直下，正常角度約為 5～15 度。
運用方式
下肢主要的功能是負責移動及承重，在許多運動中會運用蹲來緩衝及預備變換方向。可以透過檢測腳踝背屈角度來評估功能性動作的品質有沒有受到腳踝活動度的限制。
步態
在 2017 年的一篇論文中（Kang MH & Oh JS, 2017），探討膝伸直下，趴姿及弓箭步測試結果，與步態週期中最大背屈角度的相關性。結果顯示，趴姿測得的角度與最大背屈角度呈低度相關（low correlation）；弓箭步測得的角度與最大背屈角度呈中度相關（moderate correlation）。
由此可知，使用膝伸直弓箭步測試，比較能夠評估到走路或跑步時所需要的活動度。可能是因為步態週期中最大背屈角度是發生在站立期（stance phase），因此在承重的情況下量測角度會比較相關。
深蹲
在 2014 年的一篇論文中（Dill KE et al., 2014），運用膝伸直正躺測試及膝彎曲弓箭步測試來區分背屈角度正常及受限兩組受試者，看過頭深蹲、單腳蹲及落地的動作中，膝蓋及腳踝的動作角度。結果顯示，在膝彎曲弓箭步測試中，背屈角度限制的受試者在做過頭深蹲及單腳蹲時，膝蓋及腳踝的動作角度顯著下降。
膝伸直測試分出來的兩組受試者在動作上皆無顯著差異。由此可知，使用膝彎曲弓箭步測試會比較能夠反映出蹲的關節活動度。原因可能也是因為測試動作跟實際要做的動作型態較相似。
要注意這篇是在正躺姿下測量，會跟趴姿下測量的角度有點不同，但仍是在非承重狀況下測量，因此還是能與弓箭步的量測做比較。
有意義的量測差距
因為在進行任何的量測時都會存在測量的誤差，所以我們在解讀數據時必須知道兩次測量至少需差距多少才是真的有差，而不是測量上的誤差。至少需差距多少的這個值稱為最小可偵測之變化值（minimal detectable change) 。如果兩個數據的差距超過最小可偵測之變化值，這個差距才會有意義。
在臨床運用上又會提出最小臨床重要差異值（minimal clinical important difference），表示至少要進步一定的值，個案才算有明顯的進步。
在背屈角度上，尚未建立最小臨床重要差異值，因此我們會先以最小可偵測之變化值作為標準。
重複量測差異
在 2015 年的一篇系統性回顧中（Powden CJ et al., 2015），主要收錄弓箭步測試的文章，包含膝蓋彎曲及膝蓋伸直測試。結果指出若是同一位測量者重複量測的最小可偵測之變化值為 4.7 度及 1.9 公分；若是不同測量者重複量測的最小可偵測之變化值為 4.6 度及 1.6 公分。
兩腳差異
在 2015 年的一篇研究中（Hoch MC & Mckeon PO, 2015），調查兩腳進行膝彎曲弓箭步測試的角度差異，發現一般健康人中，兩腳正常差異的標準差為 1.5 公分，因此兩腳若差異在 1.5 公分內（5.4 度）內會視為沒有差異。
另外一篇同是 2015 年的文章（Rabin A. et al., 2015）則發現，在趴姿膝彎曲測試中，慣用腳及非慣用腳的的角度不存在顯著差異；在膝彎曲弓箭步測試中，非慣用腳會比慣用腳的角度大 5.9 度。
因此，如果今天在評估一個下肢受傷的個案，發現慣用腳比非慣用腳的角度小，可以記得大約在 6 度內都是正常的。
小結
- 不同腳踝背屈活動度測試間的相關性並不高，因此在評估時須因應需求選擇適當的量測方式
- 測量角度大小排序：膝彎曲弓箭步測試 ＞ 膝伸直弓箭步測試 ＞ 趴姿膝彎曲測試 ＞ 趴姿膝伸直測試
- 評估步態建議使用膝伸直弓箭步測試；評估蹲建議使用膝彎曲弓箭步測試
- 在弓箭步測試中，同一位測試者重複量測，前後差異需要大於 4.7 度或 1.9 公分；不同位測試者重複量測，兩者差異則須大於 4.6 度或 1.6 公分，量測結果才算有差異
- 在膝彎曲弓箭步測試中，兩腳差異須大於 1.5 公分或 6 度，兩腳間才有存在背屈活動度的差異
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參考資料
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- Rabin, A., Kozol, Z., Spitzer, E., & Finestone, A. S. (2015). Weight-bearing ankle dorsiflexion range of motion—can side-to-side symmetry be assumed?. Journal of athletic training, 50(1), 30-35.
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- Kang, M. H., & Oh, J. S. (2017). Relationship Between Weightbearing Ankle Dorsiflexion Passive Range of Motion and Ankle Kinematics During Gait. Journal of the American Podiatric Medical Association, 107(1), 39-45.
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